对医生的暴力:体制问题、发展问题还是普遍恒久问题?(一)印度案例!

2019-12-29    作者: 成都新闻网编辑部    来源:Chairman Rabbit    阅读:

(首先说明,笔者不是这个领域的专家,和网友一样,只是关心医疗事业的发展及医生及医务护理人员安全的普通人) 这两天刷屏的是北京民航总医院急诊科杨文副主任医师被患者家属恶性伤害致死事件。这件事牵动万众心。朋友圈上看到各种愤怒、悲伤、困惑。 中国的

  (首先说明,笔者不是这个领域的专家,和网友一样,只是关心医疗事业的发展及医生及医务护理人员安全的普通人)

  这两天刷屏的是北京民航总医院急诊科杨文副主任医师被患者家属恶性伤害致死事件。这件事牵动万众心。朋友圈上看到各种愤怒、悲伤、困惑。

  中国的医闹、对医暴力并非什么新闻,大家都清楚。看了一个微信公众号文章,称2001年至今,国内暴力杀医事件共发生47起,有50位医务工作者丧命,平均每年有3人死亡。中国的医闹问题早就上了国际头条。但凡涉及医患暴力纠纷这个话题的也一定会提及中国。

  杨医生被害事情,由于加害手段极度残忍,又让对医暴力问题引发人们的关注,也有了各种各样不同角度的解读。

  早上看朋友圈,居然看到一个有点知名度的南方系媒体人“公知”又按套路解读事件:“这是制造仇恨的体制的产物”——言下之意即,这又是中国体制问题。每当这种时候看到这种政治化的诠释实在很反感,老一代“自由派”确实已经彻底脱离时代发展的脉络与时代精神,沦为不走心的政治复读机,只能被大众抛弃。他们既不关心真相,也缺乏真正的人文精神。

  但也意识到,如何去定义和理解这件事还是很重要的。笔者也提供一些维度,与各位分享。

  一、问题的提出

  首先要问,对医暴力(violence against physicians)是不是中国独有?国外有没有?

  •如果在其他国家没有,只在中国有,那就是中国的制度和文化问题,只能从自己身上找原因;

  •如果在不同政治体制下的发展中国家(特别是资源紧张的人口大国)都存在,那就是一个跨越政治制度,具有普遍性的发展问题和政策问题(归根到底就是医疗资源问题)。只有医疗资源更大丰富了,才能解决医患问题。所以,个体医院、医生能做的不多;

  •如果对医暴力在发达国家也存在,那就不仅仅是发展问题、医疗资源问题了,而是一个由医患关系决定的,人类社会始终要面临的普遍性社会问题。即便我们的人均GDP增长到3~4万美元,对医暴力还可能存在。

  二、印度

  在英语世界网站里一搜,就可以发现很多结果。

  首先发现医闹最严重的是另一个快速发展的人口大国——印度。

  1、2019年6月,80万印度医生因为医闹事件罢工

  今年6月份,因为一次恶性医闹事件,印度全国80万医生罢工。此事有国内新闻报道:https://news.sina.com.cn/o/2019-06-18/doc-ihytcerk7773250.shtml

  “印度全国大约80万医生举行罢工,要求更好的工作条件。……英国《卫报》报道,近日发生在印度西孟加拉邦首府加尔各答市的一起血腥袭击,是导致此次罢工的“最后一根稻草”。(此前多年,印度医生们对于暴力“医闹”问题怨声载道。……代表全印度近四成医生、拥有35万名医生会员的印度医学协会公开呼吁中央政府严惩攻击医疗人员的不法行为,并且要求在医院内增设摄像头及限定医院访客人数)

  本月10日,加尔各答NRS医学院的一名75岁病人在医院死亡,病人家属指责医院疏忽,同日晚间纠集200人大闹医院,导致3名初级医生重伤。事件引发加尔各答的医生抗议,其后数天纷纷罢工示威,要求改善医院安全。

  ‘这起事件只是一个引爆点,这已经持续时间太长了。作为普通公民,我们有权享有安全。针对医生的暴力事件在任何一个文明社会都是无法接受的。’印度医学协会候任主席Rajan Sharma说。

  《卫报》报道,医生被病患家属粗暴对待和殴打的事件在印度医院越来越常见,印度医疗卫生协会一项调查显示,75%的印度医生曾经投诉遭口头辱骂,12%的医生曾投诉过遭肢体暴力。在印度的顶级医院,位于新德里的全印度医学科学学院(All India Institute of Medical Sciences ),医生非常害怕病患家属的暴力袭击,以至于常驻医生协会2017年开始提供自卫课程。”

  2、《Violence against doctors in the Indian subcontinent: A rising bane》

  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5079199/

  这篇文章对印度的医患问题的根源进行了一些分析,也提出了建议

  摘录(笔者速译):

  “问题的根源是多方面的。过去二十年来,印度大陆经历了经济增长,逐渐的甘地留下的社会主义社会结构逐渐转型为资本主义的。伴随企业式经营医院的崛起,医生的心态也由慈善变为营利……这种变化极大地改变了人们对医生的看法。在以前,整一个村庄或地区只有一名医生的时候,人们对医生也是高度信任的,医生被认为是本地社区的一部分,是居民们健康与福祉不可切割的部分。伴随医疗事业的商业化,越来越多的医生转移至城市中心的大医院工作……印度的精英教育阶层与劳动阶级的隔阂从来没有这么大过,作为精英的医生阶层与草根社会隔离开来。

  ……医患关系在过去几十年发生了巨大变化,过去,人们投身医生行业的主要目标是拯救病人,因此被视为圣人;在医学商业化的情况下,许多医生被认为是由贪婪驱动的,在采用不合伦理的做法。饥渴的媒体则发表吸引眼球的报道,例如偷取器官、医疗疏忽和医疗事故等。另外,媒体对医生采用不必要的检查及侵入式治疗的报道也使得病人对医生的不信任增加。

  印度的公立医院采用福利模式,因为大多数穷人没有医疗保险。这种政府补贴的医院必然会涌入无数的病人及家属。每个门诊医生平均一天要看350个病人。因此,很容易推想到,在如此少的时间里见如此多的病人,服务质量会被牺牲。这就会让病人觉得被忽略,或者对体验不满意。在很长的排队等待时间后,一些病人/家属已经在气头上,如遇进一步的沟通问题或进一步拖延,就可能发作。由于许多病人缺乏医疗保险,因此如果最终的诊断带来巨大的财务负担(甚至财务灾难),将使他们精神崩溃。最后的结果就是把愤怒转移到医生身上。

  大多数暴力事件(50%)左右发生在ICU,70%的施行者是病人家属……沟通上的不清晰会让患者或家属对康复形成过低或过高的不合理预期。因此,必须清晰地向患者说明诊断。作为一名印度医科教育体系培养出来的医生,我可以说,印度医科教育体系对学生的医疗培训很好,但没有教医科学生未来如何向患者有同情心、技巧地传达信息。年轻的医学院毕业生往往对患者/家属缺乏足够的同情心/热情,结果就让人感到是冷漠、疏忽。这也是暴力袭击的原因。

  “印度大多政府医院都缺乏足够的保安人员。在深夜,往往都是医生自己又做医生,又做保安。没有什么应对暴力的流程可循……”

  这篇文章最后的建议是:

  1.要把安全措施直接做在医院(当然也是在政府的支持和资助下)。在医院门口设置保安、进行必要的安检和身份识别,没收一切武器。

  2.所有患者家属都必须佩戴标识,每名病人一次陪同家属不得超过2人

  3.每一家医院都需要在鲜明的地方张贴抑制对医生暴力的相关法律。每个医院都要建立针对暴力事件的安全程序和逃脱计划。

  4.要加强对医生沟通技能的培训。对患者的沟通是一名艺术,“William Osler说,‘好的医生治的是病,伟大的医生治的是患病的病人。”

  5.要加强立法、使得伤害医务人员成为后果严重的罪行,铁拳震慑

  6.媒体不应该妖魔化医生。对医生的判断应当交由法院

  3、《Violence against doctors in India: Treatment can no longer be about “us and them”》

  https://blogs.bmj.com/bmj/2018/12/13/violence-doctors-india-treatment-no-longer-us-them/

  摘录(笔者速译):

  “我们门诊科室前有一条排队长龙,让我们看到我国如此多的民族与人口。偶尔我们还能找到老人会尝试触摸年轻医生的足,以表示对后者服务的尊重。但现在,我们看到越来越多非常有攻击性(aggressive)的病人与家属,他们会对医生抱怨自己等待的长时间。这种对医生的缺乏耐心与忍耐是经历社会经济结构快速变化的发展中国家的常见问题。印度的医疗服务提供者完全没有对这种快速转变做好准备——缺乏必要的基础设施,也缺乏必要的政治觉醒。因此,我们看到的是病人群体对医生的不满、攻击性及暴力。

  “如果你问任何一个在公立医院上班的医生为什么会有这些对医生的暴力事件,他们不约而同会回答:“病人太多了”——从一定程度上说,他们是对的。尽管基础设施不足,医患比例严重不合理已经在印度存在几十年,近年来暴力的增加不得不让我们更深入地理解印度人口心理的变化。一方面,人们被各种商业广告灌输说存在简单奏效的治疗方法、灵丹妙药,另一方面,又有不断的关于医疗疏忽的新闻报道(许多是不准确且主观的),使得人们对医生的信心下降……

  “对医疗成就/成绩的报道比医疗事故的报道要少得多。来自贫困背景的病人愿意接受他们能够获得公立医院所能提供的任何服务,非常富裕的人则只会到昂贵的私家诊所看病,但广大中产阶级(伴随国家经济自由化而急剧增加)却被困在中间。因为耗费太高,他们大病上不起私立医院,但又对公立医院的服务非常不满,因为病人数量太多,设施太有限。这一群体的病人又是受过良好教育的,希望有更好的医疗服务与咨询,但负担沉重的医生一方面没有时间提供这种服务,另一方面可能也缺乏很好的沟通技巧……

  文章提的建议:

  1.认为法律的意义不大:“更加严厉的惩罚并不是有效的解决方法。2010年,印度推出了《医生保护法(Doctors Protection Act)》,提议对医院发生的暴力行为进行更加严厉的惩罚,但作用不大。对许多犯罪来说,对法律的恐惧就是一个很强的震慑,但在医疗服务领域,看来并非如此。”

  2.提升医院设施相关的想法也往往难以落地

  3.最核心办法是看到社会发展导致的医患关系变化,要改变医疗提供者和患者之间看待对方的角度,不要在医生和病人之间建立“我们”和“他们”的对立,要谋求相互理解、谅解。

  4、《Workplace violence against resident doctors in a tertiary care hospital in Delhi》

  http://www.nmji.in/temp/NatlMedJIndia296344-24182_064302.pdf

  论文,发表在《THE NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF INDIA》

  这篇文章在德里的一家医院进行实地研究,研究对医生暴力的广泛程度。开始引用文献时指出,根据美国1995年劳动统计局的数据,针对工作场所发生的暴力,发生在医疗行业里是最多的,多于其他所有行业。全球各地各个独立研究发现,在工作场所发生的针对医生的暴力的广泛性(prevalence)大约为56~75%。病人及其家属是最主要的暴力行为实施者。印度的相关研究不多,2014年一个研究发现有78%的医生经历过某种形式的暴力。

  这项调查的对象为169名医生,其中有69人(40.8%)在过去12个月里经历过某种形式(口头或身体)的暴力。最集中发生暴力的地方是急救服务科室。口头暴力是最常见的暴力形式(75.4%);医生最常感受到的是愤怒、沮丧和情绪失控。只有44.2%的医生将暴力事件向医院报告。

  根据医生们自己的评估,从医生方面的因素看,“较差的沟通技能”被认为是导致对医暴力的最主要因素”(81.1%),其次是“较差的冲突解决能力”(56.8%)。

  从暴力实施者方面(患者及家属)方面,导致对医暴力的最主要风险因素的是服用药物(drug addiction,笔者注:是不是也可以包括酗酒),68.6%,以及人格障碍(64.5%)。

  从医院角度看,最主要的因素是医院过度拥挤(77.5%),缺乏药品及供应(73.4%)、医生工作环境不佳(72.2%)等。

  这篇论文没有提到太多关于解决建议的,只是指出对医暴力已经对医生护士构成巨大的职业风险,会有一系列负面作用,包括降低生产力、提高人员流失率、缺勤率、心理咨询成本、降低时期、降低生活质量。另外还可能产生一些更加严重的心理后果,例如急性应激反应、创伤后应激障碍(PTSD)等。总体而言,对医暴力的存在是降低医院整体服务能力的重大负面因素

  5、《Violence against Doctors: The Class Wars》

  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0019483215002357

  这篇先文章强调医患关系不是一个印度独有的现象(中国和美国都有),然后对印度的情况进行了分析。文章认为,在过去几十年里,印度的知识阶层(intellectuals受过较多教育的阶层)占到了人口的45%,这就使得医生面对的病人群体中有很大一部分来自受教育群体。这部分群体的特征是非常注重自己的自由,不希望(医生)掌握权力或实施控制。他们受过教育,在信息革命的助力下,能够获得自主获得医疗信息,他们具有一定的政治动员和组织能力,愿意在任何一个问题上实施领导力。他们是当今许多社会现象例如阿拉伯之春背后的支持力量。统治阶层如何不能处理好和知识阶层的关系就会带来问题。

  由于大部分病人都是知识阶层,因此医患纠纷的原因大多是沟通问题。因为患者/家属自己就非常注重选择自由,能够独立在网上获得信息。他们虽然仍然指望医生提供诊断与治疗,但一旦认为信息传递有问题,不完整,不够坦诚,与自己预期不合,马上就可能带来问题。文章将具体沟通问题分解为七个:

  1.误会:关于疾病诊断、病例解释、治疗方法的选择、具体治疗过程中任何的沟通问题;

  2.治疗中出现的不顺:一旦出现,且未被很好的沟通,医生和护理人员即会被认为冷漠或缺乏关怀

  3.对治疗过程中的不满

  4.对医生提供的治疗选择与方法的不同意见

  5.医疗失误

  6.认为与医生缺乏足够的沟通

  7.其他人的意见——例如其他医生提供的意见和批评

  第二大问题就是患者都处在人生最困难的时期,非常恐惧、焦虑、怀疑。他们缺乏需要来自医生的关怀及人道行为,而不是挑战。这里具体造成问题的因素有:

  1.过长的问诊、治疗等待时间

  2.认为医生(特别是高级医生)很难找到

  3.认为医生及护理人员缺乏关怀

  4.患者自身精神状态的恶化(心理问题)

  5.公立医院的问题,例如医疗设备运转问题;助理医护人员及服务的质与量问题,等等。

  第三类问题来自特定的人群,例如社区领袖、问题制造、工人阶级的上层。这些人群也是公立医院的主要患者群体。这一群体对医生这个精英群体存在阶层上的敌视,尤其是对后者掌握的权力、权威的怀疑与怨恨。

  文章提出的建议:

  1.对医生:主要是改变整个医患关系的哲学,采用参与式而非权威主义的方式去接触病人。要了解病人及患者经历的心理状态。要了解患者来自广大不同地区、阶层、背景。要加强沟通能力。千万不要让病患有不良感受,如医生在赶时间或病人在浪费自己的时间,不要责难病人,让病人觉得是因为自己的个人原因导致目前的患病状态;病人需要被聆听及理解;在沟通重大病情时,需要由年长医生出面沟通,让患者及家属相信会得到最好的医疗护理。信息方面,不要隐瞒信息,主动帮助病人了解自己的疾病,对病人派发信息手册、指导他们上网,查阅医疗书籍,等等。尽量给患者及家属提供更多安全感,不要轻易修改治疗计划。一定要对患者及家属的病痛及财务负担表现出同情心

  2.对医院管理者:要对患者家属/陪同进入诊所进行一定的限制,要加强保安。要建立医院委员会专门帮助解决医患沟通问题。要减少等候时间,或对等候时间充分揭示。一定要在显眼地方展示保护医生的法律,让他们知道对医暴力的危害

  3.对社会:加强、执行保护医生的法律。媒体一定要避免妖魔化医生,建立负面偏见及刻板印象。要避免哗众取宠的屈才,要一起维护医生的职业形象。

  6、《Violence against doctors: A wake-up call》

  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6206759/

  摘录(笔者速译):

  “暴力的形式包括口头暴力、破坏、身体暴力威胁等”

  “在印度,患者往往不是从事暴力的人,而是他们的亲戚或其他同情人士。”

  “对政府及私营医院暴力的一个因素,是人们觉得医生在获得财务上的收益,或者躲避指责。焦虑、漫长的等待时间、觉得医生提供的关注关怀不够等都会到来沮丧,甚至导向暴力。印度大多数的医院都缺乏应对患者不满的疏导机制。印度法律程序所需时间也特别长。

  “金钱往往并不是最主要的因素,而是焦虑、漫长的等待时间,无法获得重要的诊断和检查,转诊被拖延、不卫生或过度拥挤的环境等。媒体往往也不理解医生面临的真实挑战。

  文章提出的建议:

  1.医生可以做的:医生一定要了解一些医患冲突背后的原因和暴力生成机制。丧失亲人、年轻病人面临严重病情,或者家里唯一有收入的成员或独生子女患有严重疾病,都可能导致巨大的情感爆发,甚至以暴力终结。医生需要有更好的培训去解决这类问题。漫长的等待时间及医生对待病人及家属的态度都是引发攻击性的重要因素,应当被医生充分考虑。医生应当想办法优化或减少等待时间,改善与患者一对一接触时的互动。排队时间长、支付系统不透明、医生缺乏沟通的医院往往都是暴力多发地。数字与手机科技应该可以很大程度改善这一问题。

  2.政府医院可以做的:主要是利用计算机及互联网科技等减少等候时间、改善病人及家属的体验;服务要改善,更加现代化国际化;加强医院的保安,与附近的监察局密切合作。绝对不允许病人及家属携带武器进入医院。医院的各项开支必须透明。必须建立一个好的疏导或投诉机制。

  3.病人及家属可以做的:主要是要理解现代医疗既不便宜,也不是100%有效。不要对重病治疗的结果有过高期望。要了解任何文明社会都不能接受对医生的暴力。

  4.媒体的责任:不要去做一些针对医疗行业的煽动性新闻,看病救人不是非黑即白的。对病人的诊断是一个演绎推理过程。治疗过程中一定会存在各种不确定性。

  5.政府的责任:加大对医疗事业的投入,特别是预防医疗,加强立法,严惩对医生和医院的暴力行为。

  7、《Tackling violence against doctors in India》

  https://www.asiatimes.com/2019/06/opinion/tackling-violence-against-doctors-in-india/

  2019年6月份袭击医生事件发生后,一位印度医生写的文章。他在文末提出几点反思的建议,笔者速译如下:

  1.我们每所医院是否都有足够的规则及制度可以保证每个患者一次只能有一名陪同者?如果有这样规则及制度,我们是否会对这些规则的执行进行不定期检查?

  2.我们医院(特别是急诊/抢救科室)的设计是否足够良好,未经允许的人员不得进入医院(例如门、走廊、各层关键入口都是锁上的,只有电子门卡才能通过?

  3.我们是否在医院及急诊入口处设置了足够的保安?

  4.我们有没有紧急预案?如果出现暴力问题,由谁来应对?我们能否将医护人员锁在一个无人能进入的安全区域?

  5.我们是否有对医护人员提供了应对压力状况的足够培训?如何解决冲突?在这种形势下该说什么不该说什么?如何消解风险?我们是否定期进行培训?

  这位医生提出的都是非常现实的、微观层面的建议。

  8、本文印度部分小结

  可以看出,印度的情况和中国非常类似。一个人口基数巨大、人口多样性非常丰富,经济快速发展,社会结构快速转变,医疗资源(特别是公立医院)从人员到硬件都跟不上的情况;然后还有一些特殊的维度,即中产阶级的崛起,一个受过不错教育,有独立获得医学知识能力,对医生及治疗期望更高、自我意识更强的人群壮大成为主要的患者群体;传统医学培训没有教给医生太多的处理满足现代社会医患关系特征的社会技能。而在公立体系里的医生负担太大,也没有时间和心情去发展这种技能;医院也没有建立机制去有效疏导病人的不满和怨恨;医疗的商业化、信息时代导致的医疗信息的分散化、平等化、媒体对医生负面报道等都构成了补充因素。上述因素共同作用成为诱发暴力的因素。

  而在这个环境下,对于如何发现、化解、应对暴力,医生就更加缺乏意识、知识,处于持久的威胁之中。

  可以看出来,医生是一个面临最大工作场所暴力威胁的白领职业群体。大部分的暴力是口头暴力、破坏行为、人身威胁及肢体暴力,还没有发展到伤人。但看待对医暴力不能只看伤人这种最极端的部分,要看所有的暴力。暴力有一个递进转化的过程,从口头,到对“死物”的破坏,到对医生的威胁和动手,到伤人致死。这些暴力构成了对医暴力的一个有机整体。

  除了极端事件外,一般的暴力就很少被关注。医生都不会对内报给医院。

  不乏解决方案,但对于快速发展的社会而言,短时间内解决医疗资源不足与病人需求增长之间的矛盾是不现实的。改善医患冲突和对医生的暴力行为可能最有效的是进行微观层面的改进。

  最后,从中印的对比可以看出,印度发生的医疗问题和中国非常相似。上面的分析对我们来说非常有益。因此,对医生的暴力问题不是一个简单的体制问题,而可能是一个发展问题。

  (待续)

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